Preguntas frecuentes sobre DLMV

1) ¿Qué es y qué no es el drenaje linfático manual?

El DLM es una técnica que debe definirse a través de sus objetivos. Estos serían estimular las funciones del sistema linfático.

Ahora bien, ¿cuáles son las funciones del sistema linfático?. Tradicionalmente se dice que la principal función es la de transporte y filtro de linfa. Esta es una visión antigua y aceptada universalmente, pero personalmente creo que no es así.

Supongamos que hablamos de una empresa de limpieza. ¿Qué es lo que interesa, lo que se lleva o lo que deja? Naturalmente una cosa es directa consecuencia de la otra, pero es muy diferente nuestra comprensión del problema si lo enfocamos en lo que se lleva, dónde lo lleva, cómo lo procesa, que si pensamos en lo que quedó.

La visión de Vodder, que es una visión de Starling a través de las ideas de Bernard del organismo como un gran regulador homeostásico del medio interno, es la de un gran acuario donde las células son los peces y el agua, el medio donde las células viven. Así, la principal función del sistema linfático es la la regulación de la calidad de ese ambiente vital. Las funciones de transporte y filtro, a las cuales hoy agregamos la de producción de linfa, son medios subsidiarios de esas otras funciones.

Finalmente hacia mediados de la década de los sesenta comienza comprenderse que el sistema linfático ofrece un sustrato anatómico al desarrollo de la respuesta inmunológica.

De modo que esas serían las funciones del sistema linfático: regulación homestásica intersticial y participación de la respuesta inmunológica.

Así, el DLMV viene a estimular estas funciones, y así es como Vodder lo entendía.

El problema es que cuando el sistema linfático falla, cuando entra en insuficiencia, la manifestación más espectacular de la linfostasis es el linfedema. El linfedema de los miembros especialmente, aunque también en la cabeza y el rostro por supuesto, como una de las tantas formas de insuficiencia linfostática.

Así, el tratamiento de la insuficiencia linfostática se torna la principal aplicación del DLM.

Esta sutil diferencia provocó un cisma en la incipiente sociedad alemana de linfología y dejó a Vodder de un lado y al resto de la comunidad médica del otro. Sin embargo es cada vez más ostensible que Vodder tenía razón y que el tratamiento de los linfedemas no excluye las otras acciones del DLM. (* otras acciones del DLMV)


2) ¿Por qué el método Vodder es más eficaz que otras técnicas de DLM?

El método Vodder de drenaje linfático manual (DLMV) responde a los principios anatomicos y fisiopatológicos del sistema linfático. El gesto Vodder tracciona de la piel y a través de dicha tracción transmite un impulso a las células endoteliales que se separan permitiendo la primera fase de la producción de la linfa. (A. Castenholz, Universidad de Kässel, Alemania) El DLM no es una técnica de presiones, sino de tracciones. Esto tiene una excepción en el DLMV del abdomen profundo, pero puede entenderse así como principio general. La simple compresión de un miembro edematoso que exprime al miembro, conduce el líquido a través del intersticio, no por el interior de los vasos linfáticos. Esto tiene muchas implicancias, pero quizá las más importantes son que simplemente desplaza el edema a otros territorios y no permite el ingreso de otras moléculas que por su tamaño no son transportadas de retorno por el sistema sanguíneo, cosa con la que el método Vodder contribuye.


3) ¿Cuáles son las condiciones que debe reunir un DLM para considerarse bien hecho?

La principal condición es que la indicación del DLM debe ser correcta, para eso el diagnóstico, es decir la interpretación de la alteración que se debe corregir, debe ser correcto. Luego la aplicación técnica debe ser apropiada y de la suficiente intensidad. Si no se dan esas tres condiciones: diagnóstico, indicación y aplicación apropiadas, sólo por casualidad se hará bien el tratamiento. Es decir que la respuesta es "el terapeuta". El factor más importante para el éxito terapéutico es el terapeuta.


4) ¿Quién puede aprender a hacer DLMV?

Personalmente, y creo que es una opinión compartida, cualquiera puede aprender a hacer un drenaje linfático manual. Me refiero a que cualquier persona puede hacer un DLMV técnicamente bien hecho. Naturalmente llevará su tiempo, su proceso, pero cualquiera puede hacerlo. ¿Cualquiera puede hacer bien un drenaje? Si, pero es como preguntar si todos los bailarines son iguales. La respuesta claramente es no. Ahora, existe una disputa con respecto a a qué profesionales compete hacer DLM. Yo creo que es una pregunta errada que parte de una concepción errada de la relación médico-paciente (hablo de médico en un sentido amplio incluyendo a todos los miembros del equipo de salud) y del rol de las asociaciones profesionales y las asambleas democráticas en el sistema normativo moderno. Pero es una explicación larga. La punta del ovillo está en Paul Feyerabend. ** En forma simple, si la pregunta es quién puede aprender drenaje, la respuesta es todo el que esté dispuesto a invertir tiempo, dinero y esfuerzo.


5) ¿Cuáles son las contraindicaciones del DLMV, se puede hacer drenaje linfático manual a cualquier persona?

En realidad hay aquí dos preguntas. Existen ciertas contraindicaciones formales al DLMV como a cualquier intervención, Pero, especialente la segunda parte es otra pregunta mal formulada. En realidad uno puede hacer DLMV a cualquier persona, pero es como preguntar si se puede saltar del 3er piso, poder se puede, la pregunta que uno debe hacerse es ¿para qué propongo DLMV, qué se busca con ello? En consecuencia, las indicaciones y contraindicaciones del DLMV, como de cualquier otra intervención, diagnóstica o terapéutica, inclusive no hacer nada, deben evaluarse en función de los beneficios que se espera conseguir y los riesgos a que se expone al paciente. La decisión final debe ser siempre del paciente, el profesional debe estar para ayudar a hacer un análisis de decisión acertado.

Para responder esta pregunta, veamos primero las indicaciones del DLMV: el DLMV está indicado para el tratamiento de los edemas periféricos, es decir los de origen linfático y venoso (nuevamente, con la finalidad de simplificar el análisis, nos concentramos aquí en un aspecto del DLMV, el DLMV como tratamiento descongestivo, como parte de la TDC, dejando de lado otros aspectos no menos importantes).

Ahora las contraindicaciones:

Los edemas centrales, es decir aquellos en los que los órganos que fallan en forma primaria no son los linfáticos ni las venas sino el corazón, el hígado, los riñones, la tiroides, etc. En todas estas circunstancias puede haber contraindicación o no, pero claramente, no hay indicación. Quien tiene insuficiencia renal necesita un transplante, no un drenaje linfático manual.

Otra contraindicación formal es la TVP (trombosis venosa profunda). En la TVP la sangre se coagula ocupando el interior de una vena formando un trombo. Esto lleva a una obstrucción al retorno venoso y consecuentemente a una congestión venosa y luego a una acumulación de líquido en los tejidos. Este aumento del líquido en los tejidos se llama edema. Temporariamente este edema de origen venoso es compensado por un sistema linfático que tiene una reserva funcional, es decir una capacidad de trabajo superior a la que usa en condiciones de reposo. Progresivamente la capacidad de trabajo del sistema linfático se deteriora, el sistema linfático se torna insuficiente y aparece un edema clínicamente visible. El principal riesgo de la TVP es el desprendimiento de una parte del trombo. Este coágulo desprendido puede desplazarse hasta los pulmones y provocar lo que se conoce como un tromboembolismo pulmonar (TEP), que es potencialmente letal. El principal objetivo del tratamiento de la TVP es la prevención del TEP. Como el DLMV podría ayudar a desprender y movilizar el trombo, el de la TPV es un edema de origen periférico en el cual el DLMV está contraindicado.

Es generalizada la opinión de que el drenaje linfático manual está contraindicado en el cáncer. El temor es que el DLM promueva la diseminación metastásica. Sin embargo, es bien conocido que la diseminación metastásica es un fenómeno complejo de múltiples pasos, el DLM sólo actúa sobre uno de ellos que es el incremento de la linfangiomotricidad. Pero si esto fuera suficiente para promover la metastización no podríamos ni respirar profundamente. Por eso, puede aseverarse que el DLMV no aumenta el riesgo de diseminación metastásica. Por otra parte, está perfectamente bien establecido que en casos de cáncer avanzado el DLM tiene indicación, especialmente en cuidados paliativos. Tiene efectos analgésicos, descongestivos, antinflamatorios. El mero hecho de tocar a una persona con cáncer implica una actitud terapétuica que los pacientes agradecen profundamente.


6) ¿Qué precauciones se deben tomar durante el procedimiento profesional?

Las precauciones normales de todo acto terapéutico. Ser sensible al dolor, al malestar del paciente. El DLMV no produce ni debe producir dolor o malestar alguno. Y deben respetarse las contraindicaciones, naturalmente. Hecho de esa manera, por un profesional adecuadamente entrenado, el DLMV es una práctica satisfactoria y segura.


7) ¿Qué precauciones debe tener el paciente durante el tratamiento?

La principal cuestión que debe atender el paciente es la elección del profesional. No se trata de una cuestión de títulos sino de adecuada formación. Pero esto es como cualquier proceso de elección, uno puede usar diferentes métodos y criterios. Quizá la recomendación sea buscar el mejor.


8) ¿Qué otros procedimientos pueden asociarse al tratamiento con el método Vodder?

El DLMV puede asociarse con cualquier tratamiento que comparta sus principios fisiopatológicos. No tiene sentido realizar actividades que lleven a la congestión, a la hiperemia si lo que se está buscando es descongestionar.


9) ¿Cuántas sesiones se recomiendan?

Depende de la indicación. En estética facial se puede hacer un drenaje breve en cada sesión de tratamiento. En estética corporal generalmente se indican 10 sesiones que luego se irán ajustando según la evolución de la paciente. En los post-quirúrgicos se acompaña el proceso de recuperación hasta que se juzga que se ha completado satisfactoriamente. En linfedema el DLMV forma parte de la TDC (terapia descongestiva completa). La TDC incluye el DLMV, pero también vendajes multicapa, ejercicios, cuidados de la piel y educación al paciente. Cada uno de esos elementos es importante para el éxito terapéutico, cada uno cumple un rol. Normalmente la TDC se indica en dos fases. La fase I, intensiva, de reducción, exige una sesión diaria, o inclusive dos veces por día, muchas veces con el paciente internado en una clínica especializada. La fase II, de mantenimiento, se realiza desde el hogar, cobran preponderancia los autocuidados y los pacientes concurren a la consulta y control periódicamente, una vez por semana, cada quince días, una vez al mes, según sea la necesidad. Es importante destacar que los pacientes que reciben DLMV presentan una mejor adhesión al tratamiento, se cuidan más y presentan en consecuencia una mejor evolución a largo plazo.


10) ¿Es posible aprender a hacer DLMV en un curso a distancia, con el apoyo de vídeos?

Lamentablemente no, esto no es posible, sencillamente no funciona. El éxito en el aprendizaje se logra con un entrenamiento adecuado, con un maestro que explique, enseñe y corrija. Una lista de pasos, una secuencia de maniobras no tiene más valor que el que tendría una lista de pasos para aprender a bailar tango, o realizar cualquier otra actividad que exige el desarrollo de la sensibilidad propioceptiva. El buen terapeuta debe aprender a sentir su propio cuerpo y al cuerpo del paciente a través de sí mismo. Debe desarrollar la capacidad de evaluar al paciente en cada sesión y en cada sesión indicar el tratamiento apropiado y luego aplicarlo también correctamente. Si cualquiera de estas tres partes del tratamiento falla, no debe sorprender que los resultados sean decepcionantes. Lamentablemente existen muchas malas interpretaciones del método, mucha formación de fin de semana. Pero un buen terapeuta no se forma en un fin de semana ni en dos. Requiere tiempo, perseverancia, paciencia, como el desarrollo de cualquier habilidad. Sólo la práctica hace al maestro, pero un buen maestro puede hacer el proceso mucho más agradable y eficiente.

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